Enfermedades de las válvulas cardiacas là gì? Các nghiên cứu

Định nghĩa và phân loại bệnh lý van tim

Enfermedades de las válvulas cardiacas là nhóm bệnh ảnh hưởng đến chức năng đóng mở của các van tim, bao gồm van hai lá (mitral), van ba lá (tricúspide), van động mạch chủ (aórtica) và van động mạch phổi (pulmonar). Chức năng chính của các van là điều phối dòng máu một chiều trong tim; bất kỳ rối loạn nào gây hẹp hoặc hở van đều làm rối loạn huyết động tim mạch.

Các bệnh lý van tim được phân loại dựa trên đặc điểm rối loạn chức năng:

• Hẹp van (Stenosis): van không mở đủ rộng, gây cản trở dòng máu.
• Hở van (Regurgitación): van không đóng kín, dẫn đến trào ngược dòng máu.
• Rối loạn hỗn hợp: cùng lúc có cả hẹp và hở trên một van.
• Bệnh van bẩm sinh: liên quan đến cấu trúc bất thường từ khi sinh ra.
• Bệnh van mắc phải: phát triển theo thời gian do lão hóa, nhiễm khuẩn, bệnh lý khác.

Tùy thuộc vào loại van tổn thương và mức độ, bệnh có thể không triệu chứng hoặc gây các biểu hiện như khó thở, phù, ngất, hoặc suy tim. Trong thực hành lâm sàng, bệnh van động mạch chủ và van hai lá là phổ biến nhất, đặc biệt ở người cao tuổi tại các nước phát triển.

Sinh lý hoạt động của van tim

Trong chu kỳ tim, van tim hoạt động đồng bộ để đảm bảo dòng máu lưu thông một chiều. Các van nhĩ-thất (hai lá và ba lá) mở ra trong thì tâm trương để cho máu từ nhĩ xuống thất, sau đó đóng lại trong thì tâm thu để ngăn trào ngược. Ngược lại, van bán nguyệt (động mạch chủ và động mạch phổi) mở ra trong tâm thu để máu được đẩy ra động mạch và đóng lại trong tâm trương.

Cơ chế đóng mở của các van phụ thuộc vào chênh lệch áp lực giữa các buồng tim. Khi áp lực trong buồng phía sau van lớn hơn buồng phía trước, van sẽ mở; ngược lại, khi áp lực phía trước lớn hơn, van sẽ đóng để ngăn trào ngược. Quá trình này được điều hòa nhịp nhàng qua từng nhịp tim để đảm bảo hiệu quả tuần hoàn và cung cấp oxy cho mô.

Một chỉ số thường dùng để đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ là diện tích lỗ van (AVA), tính theo phương trình liên tục: $AVA = \frac{CSA_{LVOT} \times VTI_{LVOT}}{VTI_{AV}}$ Trong đó:

• CSA_LVOT: diện tích đường thoát thất trái
• VTI_LVOT: vận tốc tích hợp thời gian tại LVOT
• VTI_AV: vận tốc tích hợp tại van động mạch chủ

Nguyên nhân gây bệnh van tim

Nguyên nhân của bệnh lý van tim được chia thành hai nhóm chính: bẩm sinh và mắc phải. Các dị tật bẩm sinh như van hai mảnh (bicuspid aortic valve) hoặc van hình dù (parachute mitral valve) thường được phát hiện ở tuổi trẻ và có thể tiến triển thành bệnh lý nặng theo thời gian. Bệnh van mắc phải lại phổ biến hơn, đặc biệt ở người lớn tuổi.

Tại các quốc gia đang phát triển, bệnh thấp tim (rheumatic heart disease) vẫn là nguyên nhân chính gây hẹp van hai lá và tổn thương phối hợp nhiều van. Trong khi đó, tại các quốc gia phát triển, nguyên nhân chủ yếu là do quá trình thoái hóa van do lão hóa, tích tụ calci, hoặc bệnh lý nền như tăng huyết áp và xơ vữa động mạch.

Các nguyên nhân chính gồm:

Nguyên nhân	Loại tổn thương van	Nhóm nguy cơ
Thoái hóa do tuổi	Hẹp van động mạch chủ	Người ≥ 65 tuổi
Thấp tim	Hẹp/hở van hai lá	Trẻ em, thanh niên
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn	Hở van cấp tính	Bệnh nhân có van nhân tạo, tiêm chích
Sa van hai lá	Hở van hai lá	Phụ nữ trung niên

Triệu chứng lâm sàng và biến chứng

Triệu chứng bệnh van tim thay đổi tùy vào loại van tổn thương và mức độ nghiêm trọng. Nhiều bệnh nhân có thể không có biểu hiện trong giai đoạn đầu, đặc biệt nếu tổn thương tiến triển chậm. Khi bệnh nặng dần, triệu chứng tim mạch sẽ xuất hiện và làm giảm chất lượng sống đáng kể.

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp gồm:

• Khó thở khi gắng sức, tiến triển thành khó thở khi nghỉ
• Phù chân, tiểu ít, tăng cân nhanh
• Đau ngực kiểu thắt ngực (trong hẹp van động mạch chủ)
• Ngất hoặc choáng khi gắng sức
• Rung nhĩ, đánh trống ngực

Nếu không điều trị, bệnh van tim có thể dẫn đến các biến chứng nặng:

• Suy tim trái hoặc toàn bộ
• Hình thành huyết khối trong nhĩ trái → nguy cơ đột quỵ
• Rung nhĩ mạn tính
• Viêm nội tâm mạc tái phát

Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh van tim dựa trên lâm sàng và các phương tiện hình ảnh học tim mạch. Khám tim có thể phát hiện âm thổi đặc hiệu cho từng loại tổn thương, nhưng siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để đánh giá giải phẫu, chức năng và huyết động học của các van tim. Kỹ thuật siêu âm Doppler màu và Doppler xung cho phép định lượng mức độ hẹp hoặc hở van chính xác.

Ngoài siêu âm tim, các công cụ hỗ trợ khác bao gồm:

• Điện tâm đồ (ECG): đánh giá phì đại buồng tim, rối loạn nhịp (đặc biệt là rung nhĩ).
• X-quang tim phổi: phát hiện giãn buồng tim, sung huyết phổi.
• Cộng hưởng từ tim (CMR): đo chính xác thể tích buồng tim, khối lượng cơ tim và dòng máu trào ngược.
• Thông tim (Cardiac catheterization): đánh giá gradient áp lực và chẩn đoán xác định khi siêu âm không đủ thông tin.

Trong một số trường hợp, cần làm siêu âm tim qua thực quản (TEE) để đánh giá van rõ hơn, đặc biệt trước can thiệp hoặc khi nghi ngờ viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo.

Phân loại mức độ tổn thương

Việc phân loại mức độ tổn thương van tim có vai trò quan trọng trong quyết định điều trị. Các mức độ tổn thương được phân loại dựa trên chỉ số huyết động học đo bằng siêu âm, triệu chứng lâm sàng và kích thước buồng tim. Tiêu chuẩn chẩn đoán thường tuân theo hướng dẫn của ESC hoặc ACC/AHA.

Ví dụ, trong hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis), mức độ được phân loại như sau:

Thông số	Hẹp nhẹ	Hẹp trung bình	Hẹp nặng
Diện tích lỗ van (AVA)	> 1.5 cm²	1.0 – 1.5 cm²	< 1.0 cm²
Vận tốc qua van	2.0 – 2.9 m/s	3.0 – 3.9 m/s	> 4.0 m/s
Gradient trung bình	< 20 mmHg	20–40 mmHg	> 40 mmHg

Một số chỉ số cũng được dùng trong hở van, chẳng hạn phân suất trào ngược (regurgitant fraction), thể tích trào ngược (regurgitant volume), diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA). Trong hở van hai lá nặng, các tiêu chuẩn bao gồm:

• EROA ≥ 0.40 cm²
• Regurgitant volume ≥ 60 mL
• Regurgitant fraction ≥ 50%

Nguyên tắc điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa chủ yếu nhằm giảm triệu chứng và trì hoãn tiến triển tổn thương. Đây là lựa chọn ưu tiên khi bệnh ở mức độ nhẹ đến trung bình hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật. Các nhóm thuốc thường dùng:

• Lợi tiểu: giảm sung huyết phổi, phù ngoại vi.
• Chẹn beta: kiểm soát nhịp tim, đặc biệt trong rung nhĩ.
• Ức chế men chuyển hoặc ARNI: hỗ trợ chức năng thất trái.
• Thuốc chống đông: chỉ định khi có rung nhĩ hoặc van nhân tạo cơ học.

Các thuốc giãn mạch (nitrate, hydralazine) cần thận trọng hoặc chống chỉ định trong một số bệnh van hẹp. Việc điều trị nội khoa cần phối hợp với siêu âm tim định kỳ mỗi 6–12 tháng để đánh giá tiến triển và xác định thời điểm can thiệp.

Can thiệp ngoại khoa và can thiệp qua da

Khi bệnh van tim gây triệu chứng rõ hoặc có tổn thương huyết động nặng, cần can thiệp sửa hoặc thay van. Phẫu thuật truyền thống được thực hiện qua mở ngực giữa, trong khi các phương pháp mới như TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) hay TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) giúp điều trị ít xâm lấn hơn, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc nguy cơ phẫu thuật cao.

Các lựa chọn điều trị:

• Thay van cơ học: tuổi thọ cao, cần dùng warfarin suốt đời.
• Thay van sinh học: không cần chống đông lâu dài, nhưng dễ thoái hóa sau 10–15 năm.
• TAVI: điều trị hẹp van động mạch chủ, ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh.
• TEER (MitraClip): được dùng cho hở van hai lá nguyên phát hoặc thứ phát khi không mổ được.

So sánh nhanh các phương pháp:

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm
Thay van cơ học	Bền, ít hỏng	Phải dùng chống đông suốt đời
Thay van sinh học	Ít cần theo dõi INR	Thoái hóa nhanh
TAVI	Ít xâm lấn, phù hợp người già	Chi phí cao, không sửa van được

Theo dõi và phòng ngừa

Theo dõi bệnh van tim sau điều trị là yếu tố then chốt để ngăn biến chứng và phát hiện tái phát. Siêu âm tim định kỳ giúp đánh giá hiệu quả phẫu thuật hoặc can thiệp. Kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu đóng vai trò hỗ trợ bảo vệ chức năng tim lâu dài.

Phòng ngừa bệnh van tim tập trung vào loại trừ nguyên nhân và giảm yếu tố nguy cơ:

• Điều trị tích cực viêm họng do liên cầu khuẩn để ngăn thấp tim.
• Vệ sinh răng miệng kỹ lưỡng để giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Tiêm phòng cúm và phế cầu cho bệnh nhân có bệnh tim nền.

Tài liệu tham khảo

1. ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease
2. ACC/AHA 2020 Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
3. StatPearls: Valvular Heart Disease
4. AHA Journal: Surgical and Transcatheter Valve Therapy
5. Mayo Clinic: Heart Valve Disease Overview